Topic : Visual Guide to Breast Cancer Reviewed by Sujana Movva, MD on August 21, 2013

Breast Cancer Today .
(มะเร็งเต้านม ในวันนี้)

มะเร็งเต้าวันนี้แตกต่างจากมะเร็งเต้านม เมื่อ 20 ปีก้อน เนื่องจาก อัตราการ รอดชีวิตที่เพิ่มสูงขึ้น และต้องยอมรับว่า ความตระหนัก ในเรื่องการตรวจสุขภาพ เต้านม ทำให้สามารถให้การวินิจฉัย มะเร็งเต้านมตั้งแต่ระยะเริ่มแรก ประกอบกับความก้าวหน้า ในด้านการรักษา ทำให้จำนวนมะเร็งเต้า รายใหม่ประมาณ 200,000 รายต่อปี ใน USA (13,000 รายต่อปี ในประเทศไทย )มีความหวังมากกว่าแต่ก่อนมาก
Breast Cancer symptom
(อาการของมะเร็งเต้านม)
ส่วนใหญ่มักจะไม่มีอาการอะไร ยกเว้นบางท่านที่มาด้วยปัญหาเกี่ยวกับ เต้านม อาการและอาการแสดง ของมะเร็งเต้านมที่ควรที่จะระวังไว้ได้แก่
  1. พบก้อนทีไม่มีอาการปวดที่เต้านม
  2. มีการเปลี่ยนแปลงของขนาด หรือรูปทรงของเต้านม
  3. เขตบวม
  4. หัวนมมีการเปลี่ยนแปลง หรือมีสิ่งผิดปกติไหลออกจาก หัวนม
  5. มีน้อยรายที่มาด้วยอากาารปวด ที่เต้านม แต่โดยปกติแล้ว มะเร็งเต้านมส่วนใหญ่มักจะ ไม่ได้มาด้วยอาการปวด หรือปวดเต้านมส่วนใหญ่มักไม่ใช่ มเร็งเต้านม

Signs of Inflammatory Breast Cancer
(อาการแสดงของมะเร็งเต้านม ที่มาด้วยการอักเสบ)

มะเร็งเต้านมที่มาด้วยการอักเสบ ที่ผิวหนงบริเวณเต้านม น้นพบน้อย เป็นมะเร็งที่โตเร็ว และคลำไม่พบก้อนที่เต้านม แต่มีการ เปลี่ยนแปลงที่ผิวหน้ง ได้แก่ ผิวหนังหนาขึ้น บวม แดง ร้อน บางครั้งปวด และบางทีเห็นร่องบุ๋มลงไป เหมือนเปลือกส้ม

Breast Cancer and Mammograms
(การตรวจแมมโมแกรม)

การวินิจฉัยมะเร็งเต้านมยิ่งเร็วเท่าไร ผลการรักษาจะดีเท่านั้น เครื่องมือที่ใช้ในการวินิจฉัยได้แก่ Mamogram ซึ่งเป็นเครื่องเอกซเรย์ที่ทำเฉพาะเต้านม และสามารถที่จะวินิขฉัยมะเร็งขนาดเล็ก โดยไม่ต้องรอให้ก้อนมีขนาดใหญ่ The American Cancer Society แนะนำให้ผู้หญิงทำ Screening Mammograms เริ่มตั้งแต่อายุ 40 ปีขึ้น และทำทุกปี แต่ The U.S. Preventive Services Task Force แนะนำให้ทำ screening mammogram ทุก 2 ปี ในช่วงอายุ 50 ถึง 74 ปี แม้ใน USA มี รังสีแพทย์ 36,000 คนยังไม่เพียงพอ สำหรับไทยมี รังสีแพทย์ ประมาณ 1500 คน

Breast Ultrasound and MRI
(การตรวจทางอัลตราซาวด์และ MRI)

การทำ Mammogram อย่างเดี่ยวในประเืทศไทย มี โอกาสพลาด ประมาณร้อยละ 20-22 เนื่องจากลักษณะเต้านมของหญิงไทย ค่อนข้าง dense จึงมักทำ Ultrasound ควบคู่ไปด้วย โดยเมื่อทำ Mamogram และ Ultrasound ควบคู่โอกาสพลาดเหลือ 5-10% เท่านั้น Ultrasoundสามารถบอกได้ว่า ก้อนที่พบเป็นถุงน้ำ (Cyst) ซึ่งมักจะไช่มะเร็ง หรือเป็นก้อนเนื้อ(solid mass) แต่ในรายที่ความเสี่ยงมาก หรือสงสัยจากการทำ ultrasound อาจจะต้องยืนด้วย MRI แต่การทำ MRI ไม่ใช้จะทำเป็น Routine เสมอไป

 

Breast Self-Exams (BSE)
การตรวจเต้านมด้วยตนเอง

มีการแนะนำอย่างกว้างขวางว่า ผู้หญิงควรทำการตรวจหรือสำรวจเต้านม ตนเองทุกเดือน การตรวจเต้านมด้วยตนเอง ทุกเดือนเพื่อที่จะทราบการเปลี่ยนแปลงของ เต้านมตนเอง เพื่อที่จะรีบไปพบแพทย์หรือ เจ้าหน้าที่สาธารณสุขได้อย่างรวดเร็ว ซึ่งการสอนเทคนิคการตรวจที่ถูกต้องเป็นสิ่งที่ สำคัญ ในประเทศไทย ใช้เทคนิค 3 นิ้ว สามสัมผัส ตรวจในท่านอน ซึ่งแตกต่างจากภาพที่เห็น แม้ประเทศที่เจริญ และร่ำรวย จะแนะนำการใช้ Mammogram แทนการตรวจเต้านมด้วยตนเอง แต่คงไม่สามารถจะใช้ในประเทศไทยที่ขาดทั้ง รังสีแพทย์และเครื่อง Mammogram การตรวจเต้านมด้วยตนเอง เพื่อสังเกตการเปลี่ยนแปลงของเต้านม จึงเป็นสิ่งจำเป็น

What If You Find a Lump?
(ถ้าคลำพบก้อนจะทำอย่างไร ?)

เมื่อตรวจพบก้อนที่เต้านม ประการแรกต้องไม่ตื่นตระหนก เนื่องจาก ร้อยละ 80 ของก้อน มักจะไม่ใช่มะเร็งเต้านม โดยเฉพาะก้อนเป็นถุงน้ำ หรือการเปลี่ยนแปลงในช่วงมีประจำเดือน มักจะใช่มะเร็ง แต่ไม่ใขจะนิ่งนอนใจจนเกินไป คนที่พบก้อนต้องไปพบแพทย์หรือบุคลากร สาธารณสุขเพื่อตรวจยืนยันและวินิจฉัย เนื่องจากยิ่งได้รับการวินิจฉัยได้เร็ว ถ้าเป็นมะเร็งและได้รับการรักษาเร็ว ผลการรักษาจะดี ในกรณีที่ไม่ใช่มะเร็ง การทราบวินิจฉัยว่าไม่เป็นมะเร็งได้เร็วเท่าไร ยิ่งลดความวิตกกังวลได้มากเท่านั้น

 

Breast Biopsy
(การตรวจชิ้นเนื้อเต้านม)

การวินิจฉัยมะเร็งเต้านมต้องยืนยันด้วยผล ชิ้นเนื้อ โดยการตัดเอาชิ้นเนื้อของก้อน ที่เต้านม มาทำการตรวจ ซึ่งสามารถทำได้ หลายวิธี เช่น การผ่าตัดก้อนออกมา แล้วชิ้นเนื่อมาทำการตรวจ หรือใช้เข็ม (Fine Needle aspiration) โดยผลการอ่านชิ้นเนื้อ จะระบุว่าเป็นมะเร็งเต้านมหรือไม่ และถ้าเป็น เป็นประเภทใด ซึ่งประเภทของชิ้นเนื้อ จะเป็นข้อมูลที่สามารถบ่งบอกว่าเป็นมะเร็งหรือ ไม่ แล้ว ยังสามารถบอกการพยากรณ์โรค และกำหนดแนวทางการรักษาได้อีกด้วย

Hormone-Sensitive Breast Cancer

(มะเร็งเ้ต้านมที่ไวต่อฮอร์โมน)

มะเร็งเต้านมบางประเภทนั้น จะเติบโตเร็วมาก เพื่อถูกกระตุ้นด้วยโฮร์โมนเพศหญิง ได้แก่ฮอร์โมน Estrogen หรือ Progesterone การตรวจชิ้นเนื้อจะสามารถระบุว่ามีตัวรับฮอร์โมน Estrogen หรือ Progesterone หรือไม่ ถ้ามีตัวรับจะเรียกว่า Estrogen +ve (ER+ve) หรือ Progesterone + ve (PR + ve) ประมาณ 2 ใน 3 ของมะเร็งเต้านมจะมีตัวรับฮอร์โมน และมียาหลายตัวที่สามารถยับยั้งฮอร์โมน Estrogen หรือ Progesterone ทำให้เซลมะเร็งเติบโตช้าลง (ภาพถ่ายนี้แสดง Model โครงสร้างทางโมเลกุลของ Estrogen Receptor) 

HER2-Positive Breast Cancer
(มะเร็งเต้านมที่มี HER2 เป็นบวก)

ประมาณร้อยละ 20 ของผู้ป่วยมะเร็งเต้านม (ข้อมูล USA) มักจะมีตัวรับที่่เป็นโปรตีนที่เรียกว่า HER2 มะเร็งเต้านมประเภทนี้เรียกว่า HER2 +ve และเป็นมะเร็งประเภทท ี่แพร่กระจายได้อย่างรวดเร็วกว่ามะเร็งที่ไม่มีโปรตีน HER2 เป็นสิ่งที่จำเป็นที่จะต้องตรวจเพื่อที่จะหาว่า เป็นมะเร็งที่ HER2 +ve หรือไม่ เนื่องจากมีวิธีรักษาเฉพาะสำหรับมะเร็งเต้านมที่ HER2 +ve
(ภาพที่แสดงเป็นภาพมะเร็งเต้านมที่มี HER2 +ve โดยแสดงการเจริญเติบโตของเซลที่ผิดปกติ ด้วยสีเขียว )

 

Breast Cancer Stages
(ระยะของมะเร็งเต้านม)

เมื่อทำการวินิจฉัยมะเร็งเต้านมแล้ว ขั้นตอนต่อไป คือการประเมินว่า มะเร็งมีขนาดเท่าไร และมะเร็ง ได้แพร่กระจายไปไกลถึงระดับไหน ซึ่งเรียกขั้นตอนนี้ว่า ขั้นตอนการกำหนดระยะของมะเร็ง (staging) มะเร็งเต้านมแบ่งเป็น 4 ระยะ โดยพิจารณาว่า มะเร็งอยู่เฉพาะที่ ไม่กระจายไปยังอวัยวะหรือ ต่อมน้ำเหลืองใกล้เคียง หรือแพร่ไปยังต่อมน้ำเหลืองใกล้เคียง หรือแพร่ กระจายไปอวัยวะอื่นๆที่อยู่ไกลจากเต้านม เช่น แพร่กระจายไปยังปอด เป็นต้น การทราบว่ามะเร็งอยู่ในระยะไหน จะทำให้สามารถ วางแผนการรักษาได้อย่างถูกต้อง

รูปด้านซ้าย แสดงท่อน้ำมมที่ปกติ แถวเรียงหนึ่ง ต่อมามีแบ่งเซลมีหลายแถวแต่ยังอยู่ในท่อน้ำนม และรูปที่แสดงว่าเซลมะเร็งกระจายออกท่อน้ำมม

Breast Cancer Survival Rates
(อัตรการรอดของมะเร็งเต้านม)

อัตราการรอดของมะเร็งเต้านม ขึ้นกับระยะของ มะเร็งเต้านม โดย American Cancer Society ได้ทำการศึกษาพบว่า ร้อยละ 88 ของมะเร็งเต้านมระยะที่ 1 มีชีวิตอยู่รอดอย่างน้อย 5 ปี และส่วนใหญ่จะไม่พบเซลมะเร็งในตัว (Cancer Free) ยิ่งระยะของมะเร็งยิ่งมากเท่าไร อัตราการอยู่รอดอย่างน้อย 5 ปีก็จะลดน้อยลง เช่น Stage 4 อัตราอยู่รอดอย่างน้อย 5 ปี น้อยกว่า 15% โดยอัตรารอดดังกล่าว จะมากขึ้นถ้าได้รับการ รักษาที่ถูกต้อง

 

Breast Cancer Surgery
(การรักษาด้วยการผ่าตัด)

การผ่าตัดมะเร็งเต้านมมีหลายวิธี เพื่อที่จะผ่าตัด เอาก้อนมะเ่ร็งเต้านม และเนื้อเยื่อรอบๆออกมา  ได้แก่ การเลาะเฉพาะก้อนมะเร็งเต้านมออกเท่านั้น เรียกว่า Lumpectomy หรือการผ่าตัดแบบถนอมเนื้อเต้านม (Breast Conservation surgery) ถ้าเป็นการตัดเต้านมที่เป็น มะเร็งเต้านมออกทั้งเต้า เรียกว่า Mastectomy  ซึ่งผู้ป่วยมะเร็งเต้านมและ แพทย์ต้องปรึกษาหารือร่วมกันว่าจะผ่าตัดด้วยวิธี ใด เนื่องจากถ้าผ่าตัดออกมาก จะทำให้เกิดผลกระทบทางจิตใจ อีกทั้งมีผลแทรกว้อนมาก ถ้าผ่าตัดน้อย ก็จะเสี่ยงต่อการเหลือเซลมะเร็งในร่างกาย ทำให้มะเร็งกล้ำซ้ำต่อได้

 

Radiation Therapy for Breast Cancer (รังสีรักษา)

รังสีรักษาหรือการฉายแสงเพื่อรักษามะเร็งเต้านม เป็นการใช้รังสีที่มีพลังงานสูง เพื่อทำลายเซลมะเร็ง ซึ่งสามารถที่ฉายแสงหลังจากผ่าตัด เพื่อกวาดล้างเซลมะเร็งที่หลงเหลืออยู่ใกล้ ก้อนมะเร็ง หรือจะฉายแสงร่วมกับเคมีรักษาโดย ไม่สามารถที่จะผ่าตัดได้ เนื่อจากเซลมะเร็งแพร่กระจายไปยังอวัยวะ ที่ห่างไกลออกไป

ผลแทรกซ้อนจากการฉายแสง ได้แก่ อ่อนเพลีย บวม หรือมีอาการแสบเหมือนถูกแดดเผาในบริเวณ ที่ทำการฉายแสง

 

Chemotherapy for Breast Cancer
(เคมีบำบัด)

เคมีบำบัด เป็นการให้ยาเพื่อฆ่าเซลมะเร็ง ซึ่งอยู่ ณ.ที่ใดที่หนึ่งของร่างกาย โดยปกติมักจะให้ยาทางเส้นเลือดดำ แต่บางครั้งก็ให้โดยการรับประทานยา เคมีบำบัดสามารถให้ได้หลังการผ่าตัด เพื่อที่จะลดความเสี่ยงต่อการกลับมาเป็นซ้ำ ในรายที่เป็นมะเร็งเต้านมที่แพร่กระจายไปไกลแล้ว เคมีบำบัดสามารถที่จะควบคุมการเจริญเติบโตของ เซลมะเร็ง

ผลแทรกว้อนของเคมีบำบัด ได้แก่ ผมร่วง คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย และภูมิคุ้มกันลดลง ทำให้ติดเชื้อง่าย

 

Hormone Therapy for Breast Cancer
(ฮอร์โมนบำบัด)

ฮอร์โมนบำบัด มีประสิทธิผลในมะเร็งเต้านม ที่มีตัวนับฮอร์โมนเพศหญิง หรือ กลุ่ม ER +ve หรือ PG +ve เซลมะเร็งจะโตเร็วมากในสภาพแวดล้อมที่มี ฮอร์โมน Estrogen หรือ Progesterone การให้ยาที่ไปยับยั้งการผลิตฮอร์โมน Estrogen และ Progesterone จะทำให้ลดการเจริญเติบโตของเซล มะเร็งเต้านม

ฮอร์โมนบำบัดมักจะให้หลังจากได้ทำการผ่าตัดมะเร็ง เต้านมออกไปแล้ว และสามารถลดการกลับมาเป็นซ้ำของมะเร็งเต้านมได้ นอกจากนี้ ฮอร์โมนบำบัดยังสามารถลดอัตราเสี่ยง จากการเป็นมะเร็งเต้านมในกลุ่มผู้หญิงที่มีความเสี่ยงสูง

 

Targeted Drugs for Breast Cancer
(การรักษาแบบพุ่งเป้าหมายเฉพาะ)

การรักษาแบบพุ่งเป้าหมายเฉพาะ (Targeted Therapy) เป็นการให้ยากลุ่มใหม่ ที่จะไปจับกับเซลทีมีคุณสมบัติเฉพาะของเซลมะเร็ง เช่น เซลมะเร็งที่มีโปรตีน HER2 มากเกิน จะสามารถใช้ยา ที่พุ่งเป้าหมายเฉพาะ ที่จะไปยับยั้งการเจริญเติบโตของโปรตีน HER2 ได้  การรักษาแบบพุ่งเป้าเฉพาะมักจะใช้ร่วมกับการรักษาแบบเคมีบำบัด โดยการรักษาด้วยวิธีนี้มีผลแทรกซ้อนน้อยกว่าการรักษาแบบเคมีบำบัด

Targeted therapies are newer drugs that target specific properties within cancer cells. For example, women with HER2-positive breast cancer have too much of a protein called HER2. Targeted therapies can stop this protein from promoting the growth of cancer cells. These drugs are often used in combination with chemotherapy. They tend to have milder side effects compared with chemotherapy.

Life After Diagnosis
คุณภาพชีวิตหลังการวินิจฉัย

ภายหลังจากที่ได้รับทราบว่าเป็นมะเร็งเต้านมแล้ว ชีวิตคงมีการเปลี่ยน แปลงไปจากเดิม การรักษาจะทำให้แยกเราออกจากวิถีชีวิตปกติ บางคนไม่สามารถที่จะไปทำงานในที่ทำงาน หรืองานบ้าน หรืองานสังคม ได้อย่างปกติ ทำให้เกิดความรู้สึกว้าเหว่ หรือถูกโดดเดี่ยว จาก ครอบครัว สังคม และเพื่อนจำเป็นต้องเข้าไปสนับสนุนและดูแล เพื่อไม่ให้เกิดความว้าเหว่ หรือความรู้สึกที่ถูกโดดเดี่ยว เช่น ไปเป็นเพื่อนในการไปรักษาตัว หรือช่วยทำงานบ้าน หรืองานในที่ทำงานแทน และผู้เป็นมะเร็งหลายรายได้เข้ากลุ่มสนับสนุน ไม่ว่าจะเป็นกลุ่มที่เป็น เพื่อนฝูง คนในครอบครัว หรือกลุ่มในสังคม On line

Breast Reconstruction
(การผ่าตัดเสริมทรวงอก)

ผู้ที่ทำการผ่าตัดเอาเต้านมออก บางรายจะทำการผ่าตัดเสริมทรวงอก โดยการทดแทน ผิวหนัง หัวนม หรือเนื้อเต้านมที่ถูกตัดออก การเสริมทรวงอกทำได้ด้วยวิธีการใส่ทดแทนเช่น ซิลิโคน หรือจะใช้วิธีการย้ายเนื้อเยื่อจากที่อื่นๆของร่างกาย เช่นกล้ามเนื้อบริเวณท้อง เป็นต้น โดยบางคนทำการผ่าตัดเสริมทรวงอก พร้อมไปกับการผ่าตัดเต้านมออก บางคนทำการผ่าตัดเสริมทรวงอก ภายหลังจากที่ผ่าตัดเต้านมออกหลายเดือนหรือเป็นปี

 

Breast Forms
(การเสริมทรวงอกภายนอก)

ในรายที่ไม่สามารถที่จะผ่าตัดเสริมทรวงอกได้ สามารถที่จะใส่วัสดุเพื่อเสริมเต้านมจากภายนอกร่างกาย โดยเสริมในชุดชั้นใน (Breast Form) การใส่ Breast Form จะทำให้เกิดความสมดุลย์ของทรวงอกทั้ง 2 ข้าง

 

Breast Cancer: Why Me?
มะเร็งเต้านม ทำไมต้องเป็นเรา

ปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งเต้านมที่ชัดแจ้ง ได้แก่ เพศหญิง โดยเพศชาย ก็สามารถเป็นมะเร็งเต้านมได้ แต่มีโอกาสน้อยกว่าเพศหญิง 100 เท่า ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ได้แก่ อายุมากขึ้น โดยมะเร็งเต้านมมักจะเกิดกับคนอายุ 55 ปีขึ้นไป (ประเทศไทย เป็นมะเร็งเต้านมในช่วงอายุที่ต่ำกว่าผู้หญิงในยุโรปและอเมริกา) ประวัติการมีญาติสายตรงเป็นมะเร็งเต้านม แต่ผู้ป่วยมะเร็งเต้านม ที่มีประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งเต้านมพบเพียงร้อยละ 20 เท่านั้น หรือร้อยละ 80 ของมะเร็งเต้านมไม่มีประวัติว่าญาติสายตรงเป็นมะเร็งเต้านม

 

Breast Cancer Genes
ยีนส์ที่เป็นสาเหตุของมะเร็งเต้านม

ผู้หญิงบางคนเสี่ยงต่อการเกิดเป็นมะเร็งเต้านมสูง เนื่องจากมียีนส์ ที่สามารถถ่ายทอดทางพันธกรรมได้  และเป็นยีนส์ที่พบบ่อยในผุ้ป่วย มะเร็งเต้านม ที่รู้จักกันในชื่อของยีนส์ BRCA1 และ BRCA2 ผู้หญิงที่มีการผ่าเหล่าของยีนส์ทั้ง 2 จะมีโอกาสที่จะเป็นมะเร็งเต้านมสูงถึงร้อยละ 80 ตลอดช่วงใดช่วงหนึ่งของช่วงชีวิต ซึ่งนอกจากยินส์ทั้ง 2 แล้ว ก็ยังมียีนส์อื่นด้วย แต่จะไม่กล่าวในที่นี้

ยีนส์ BRCA1 และ BRCA2 เป็นยีนส์ที่ควบคุมให้เซลเต้านมแบ่งตัวตามปกติ แต่เมื่อมีการผ่าเหล่าของยีนส์ BRCa1 และ BRCA2 ทำให้เกิดการแบ่งตัวของเซลเต้านมที่ผิดปกติ จนเกิดเป็นมะเร็งเต้านม ยังเป็นการถกเถียงกันว่า สมควรที่จะตรวจหายีนส์ดังกล่าวในวงกว้างหรือไม่ และเมือมียีนส์ดังกล่าวแล้ว สมควรที่จะตัดเต้านมเพื่อเป็นการป้องกัน (Prophylactic Mastectomy) หรือไม่

 

Risk Factors in Your Control
ปัจจัยเสี่ยงที่อยู่ภายใต้การควบคุมได้

จากการศึกษา พบว่าปัจจัยดังต่อไปนี้เสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านม ได้แก่ 1.น้ำหนักตัวมาก 2.การเคลื่อนไหวร่างกายน้อย 3.ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอร์มากกว่า 1 ครั้งต่อวัน ,ยาคุมกำเนิดในบางรูปแบบที่ใช้สำหรับหญิงวัยหมดประจำเดือน แต่ความเสี่ยงจากหมดไปถ้าหยุดใช้ยา ผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่ยังมีชีวิตอยู่ ต้องปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ในด้านการรับประทานอาหารและออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ

 

Breast Cancer Research
การวิจัยเกี่ยวกับมะเร็งเต้านม

วงการแพทย์ได้ทำการวิจัย เพื่อค้นหาวิธีการรักษาที่มีประสิทธิผล และมีผลแทรกซ้อนจากการรักษาต่ำ

 

Reviewed by Sujana Movva, MD on August 21, 2013

MAGES PROVIDED BY:
1)  The Washington Post/Getty
2)    MedicalRF/Photo Researchers Inc
3)    Scott Camazine/Phototake
4)    Image100
5)    Alain Le Bot/Photononstop
6)    Radius Images
7)    Eric Van Den Brulle/The Image Bank
8)    3D4Medical.com
9)    Dr. Mark J. Winter/Photo Researchers Inc
10)    Mike Werner/Phototake
11)    Firth Studios for WebMD
12)    Fabrik Studios
13)    Nucleus Medical Art/Phototake
14)    Mason Morfit/Peter Arnold Images
15)    Corbis
16)    Pixers/Tips Italia
17)    Dr P. Marazzi / Photo Researchers, Inc
18)    Sean Justice/Riser
19)    Kevin A. Somerville / Phototake
20)    Fancy
21)    Grant Pritchard/Britain on View
22)    Steve Taylor/Photodisc
23)    Sally Ho/Uppercut Images
24)    Noel Hendrickson/Taxi