Health Literacy Series     

น.พ.ชลทิศ อุไรฤกษ์กุล  M.D.,M.P.H.,M.B.A.

Health Education ความท้าทายในศตวรรษที่ 21 เพื่อยกระดับ Health LiteracyHealth Education ความท้าทายในศตวรรษที่ 21 เพื่อยกระดับ Health Literacy - นพ.ชลทิศ อุไรฤกษ์กุล

บทความที่ 3 เขียนเมื่อ 28 ธ.ค.61

ประเภท : แปลจากเอกสาร Health Literacy as a public health Goal : A chalenge for contemporary health education and communication strategies into the  21st century :Don Nutbeam.

Health Literacy (HL) เป็นคำใหม่เมื่อใช้ใน concept ของ Health Promotion (แต่ไม่ใหม่ในกรณีที่ใช้ใน concept ของ Risk factor)Health Literacy มี 2 concept โดย Concept แรกมอง Health Literacy เป็นความเสี่ยง ส่วนใหญ่ใช้ใน Hospital base ในเรื่อง Disease Prevention ส่วนอีก concept มอง Health Literacy เป็นทุนหรือทรัพย์สิน (Asset) มักใช้ใน Community base ในเรื่อง Health Promotion รายละเอียดในเอกสาร The Evolving Concept of Health Literacy: Don Nutbeam  โดย Health Literacy เป็น ผลลัพธ์ของกิจกรรมให้ความรู้และการสื่อสาร (Education & Communication Actities )  เมื่อยึดตามความหมายนี้  การให้ความรู้จะส่งเสริมต่อการเพิ่ม Health literacy   บทความนี้จะกล่าวถึงความไม่สำเร็จในอดีตของโปรแกรมการให้ความรู้เพื่อที่จะไปบ่งชี้ ปัจจัยกำหนดสุขภาพทางสังคมและเศรษฐกิจ (social and economic determinant of health)  จากการติดตามผลการดำเนินงานส่งเสริมสุขภาพในปัจจุบัน ซึ่งได้มีการลดบทบาทของการให้สุขศึกษาลง    บทความนี้ได้แสดง “Health Outcome Model “ ซึ่ง model นี้ได้เน้นให้เห็นว่า Health Literacy นั้นเป็นผลลัพธ์ของการให้การให้สุขศึกษา และได้แสดงให้เห็นระดับต่างๆของ Health Literacy ได้แก่ Functional หรือ Basic Health literacy , Interactive Health Literacy และ Critical Health Literacy   จากการวิเคราะห์ดังกล่าวจะพบว่า Health Literacy มีความหมายมากกว่าการส่งข้อมูลข่าวสาร และการพัฒนาทักษะในอ่านฉลากยา หรือการมาพบแพทย์ตามนัดเท่านั้น  แต่ Health Literacy เป็นการพัฒนาทักษะของประชาชนให้สามารถเข้าถึงข้อมูลข่าวสารทางสุขภาพ และความสามารถในการใช้ข้อมูลข่าวสารดังกล่าวอย่างมีประสิทธิภาพ  และการพัฒนา Health Literacy คือการเสริมพลัง (empower)   การประยุกต์ใช้ทั้งเนื้อหา (content) และวิธีการ (method) ในการให้สุขศึกษารวมถึงการสื่อสาร คือประเด็นที่ต้องนำมาพิจารณา เพื่อให้เหมาะสมกับแต่ละบุคคล  การขยายการให้สุขศึกษาไปสู่ชุมชน (community base education outreach)  รวมถึงการให้สุขศึกษาเพื่อสร้างนโยบายสาธารณะ เพื่อไปสู่การออกกฎหมายหรือข้อบังคับ เพื่อเอาชนะอุปสรรคเชิงโครงสร้างต่อสุขภาพ (overcome structural barries to health) เป็นประเด็นที่ท้าทายของการให้สุขศึกษาเพื่อให้บรรลุถึงการสร้าง Health literacy ให้เกิดถึงระดับ Interactive หรือ Critical Health Literacy.

ในศตวรรษที่ผ่านมา การให้สุขศึกษาเป็นองค์ประกอบที่สำคัญสำหรับการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ซึ่งในประเทศกำลังพัฒนา การรณรงค์เพื่อส่งเสริมสุขภาพแม่และเด็ก การควบคุมโรคติดต่อ และการให้ภูมิคุ้มกันในประเทศพัฒนาแล้ว  และในปี 1960-1970 ได้มีการรณรงค์ในเรื่องการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อป้องกันโรค NCD  โดยเน้นที่การเผยแพร่ข่าวสารทางด้านสุขภาพเท่านั้น  ซึ่งได้รับการพิสูจน์ว่าการรณรงค์โดยไม่ได้นำประเด็นทางเศรษฐกิจและสังคมมาพิจารณาร่วมกับปัจจัยส่วนบุคคลนั้น ไม่ประสบผลสำเร็จในการบรรลุผลลัพธ์ต่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เนื่องจากประสบผลสำเร็จเฉพาะในกลุ่มที่มีการศึกษาและรายได้สูงในชุมชนเท่านั้น โดยตั้งสมมุติฐานว่าที่กลุ่มนี้ได้ผลดี เนื่องจากการศึกษาทำให้อ่านออกเขียนได้ ทำให้สามารถตอบสนองต่อข้อมูลข่าวสารทางสุขภาพที่ส่งไปให้ได้มากกว่า

ในส่วนของการควบคุมโรคนั้น ในปี 1980 ได้มีการพัฒนาโปรแกรมในการพัฒนาทักษะส่วนบุคคลและทักษะทางสังคม เพื่อให้มีพฤติกรรมทางสุขภาพที่เหมาะสม ทำให้สามารถป้องกันวัยรุ่นจากเรื่องยาเสพติด และได้ขยายไปสู่กลุ่มเป้าหมายอื่นๆ  มีการพัฒนาทฤษฎีเพื่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในช่วงนี้ ซึ่งทฤษฎีเหล่านี้ได้ช่วยอธิบายความสัมพันธ์ที่ซับซ้อนระหว่าง ความรู้ ความเชื่อ ค่านิยมทางสังคม และพัฒนา guideline ในการให้สุขศึกษาเพื่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมภายใต้บริบทที่แตกต่างกัน  ในช่วงเดียวกันนี้ เกิด social marketing ซึ่งเป็นเทคนิคในการเปลี่ยนแปลงค่านิยมทางสังคมและการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของคนในสังคม โดย social marketing เน้นที่การหาแนวทางที่สร้างสรรในการวิเคราะห์ประเด็นต่างๆ จากนั้นพัฒนาโปรแกรมโดยเน้นการสื่อสารที่เหมาะสมกับกลุ่มเป้าหมายกลุ่มต่างๆ  แม้จะมีการปรับเปลี่ยนกระบวนการในการสื่อสารและการให้สุขศึกษา แต่ก็ยังไม่สามารถที่จะนำไปสู่การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างยั่งยืน และไม่สามารถที่จะส่งผลกระทบไปสู่สถานะสุขภาพอย่างเท่าเทียม

ในทศววรษที่ 19  Public health action เน้นในเรื่องการจัดการสภาพความเป็นอยู่และสภาพการทำงาน           อันเป็นผลจากการปฏิวัติอุตสาหกรรม  Public health action มาเน้นเรื่องการพัฒนาปัจจัยกำหนดสุขภาพทางด้านสังคมและสิ่งแวดล้อม (social and environmental health determinant) ของประชาชน และในช่วงปลายศตวรรษที่ 20   Public health  action มีการปรับเปลี่ยนจุดเน้น โดยเน้นสู่การการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเสี่ยงทางสุขภาพของแต่ละบุคคล  จากการวิเคราะห์ทางระบาดวิทยาในเรื่อง ความเจ็บป่วยหรือพิการของประชากรในประเทศพัฒนาแล้วยืนยันได้ว่า  อิทธิพลของปัจจัยทางด้านเศรษฐกิจ สังคม และสิ่งแวดล้อมมีผลต่อการเพิ่มความเสี่ยงต่อโรค และผลแทรกซ้อนจากโรค (Townsend et al 1988 ; Harris et al 1999) สถานะสุขภาพถูกกำหนดจาก คุณลักษณะส่วนบุคคลและ lifestyle รวมไปถึง ปัจจัยทางด้าน เศรษฐกิจ สังคม และสิ่งแวดล้อมที่ล้อมรอบตัวบุคคล  แต่ intervention ส่วนใหญ่ไปเน้นในระดับบุคคล มากกว่าไปเน้นในระดับ public health intervention.    โดยในช่วงปลายของศตวรรษที่ 20 นั้น ประเทศที่พัฒนาแล้ว ได้รับรู้ถึงปัจจัยกำหนดสุขภาพทางด้านเศรษฐกิจ สังคม และสิ่งแวดล้อม ที่มีผลต่อสุขภาพ ทำให้นักการสาธารณสุข ได้มีการประชุมการส่งเสริมสุขภาพโลกครั้งที่ 1 และมีการประกาศ Ottawa charter ในปี 1986  และ Jakarta declaration (1977)  ทำให้ health promotion ถูกนำมาใช้เป็น Public heath action เพื่อให้สามารถควบคุมปัจจัยกำหนดสุขภาพ ซึ่งไม่ได้จำกัดเฉพาะการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมส่วนบุคคล แต่รวมถึงการกำหนด Public health policy  การพัฒนาสิ่งแวดล้อมที่บ้านและที่ทำงาน ซึ่งมีอิทธิพลทางอ้อมต่อพฤติกรรม (ก่อนหน้าปี 1986 นั้น public health Intervention ที่ใช้ส่วนใหญ่เป็น Disease prevention หรือการป้องกันโรค)

Public health action ในปัจจุบัน จึงมีความซับซ้อนเนื่องจากได้คำนึงถึงมิติ เศรษฐกิจ สังคม และสิ่งแวดล้อมที่เป็นปัจจัยกำหนดสุขภาพด้วย และไม่สามารถใช้ approach เฉพาะบุคคล เหมือนสมัยก่อนได้ ขอยกตัวอย่างเรื่องการเลิกสูบบุหรี่   จำเป็นต้องสื่อสารให้ประชาชนเข้าใจถึงประโยชน์ของการไม่สูบบุหรี่ แต่การขาดมาตรการสนับสนุน เพื่อบังคับหรือทำให้การหยุดสูบบุหรี่อย่างยั่งยืนได้ ทำให้การรณรงค์ไม่ประสบความสำเร็จ   จำเป็นต้องมี comprehensive approach  โดยคำนึงถึงอิทธิพลทางด้านสังคมและสิ่งแวดล้อมที่มีต่อการพฤติกรรมการไม่สูบบุหรี่ และสื่อสารให้กับประชาชนและสังคมได้รับทราบ  แทนที่จะสื่อสารเฉพาะประโยชน์ที่ได้จากการไม่สูบบุหรี่ ต้องมีกลยุทธ์เพื่อลดอุปสงค์ของการสูบบุหรี่ ได้แก่ การออกกฎหมายบังคับไม่ให้มีการโฆษณาบุหรี่ การเก็บภาษีบุหรี่ เพื่อเพิ่มราคาบุหรี่  การลดภาคอุปทาน เช่น การไม่ให้ขายบุหรี่รอบโรงเรียนเพื่อคุ้มครองเด็ก การใช้มาตรการทางสังคม (social ban) การกำหนดพื้นที่ห้ามสูบบุหรี่ในที่สาธารณะ เพื่อคุ้มครองผู้ไม่สูบบุหรี่   จะเห็นได้ว่า Comprehensive approch ไม่ได้มุ่งเน้นเฉพาะพฤติกรรมส่วนบุคคล แต่รวมถึงปัจจัยทางด้านสังคมและสิ่งแวดล้อมที่จะมีผลต่อพฤติกรรมเหล่านั้นด้วย หรือจะกล่าวว่า public health action ในศตวรรษที่ 21 ต้องมุ่งเน้นสุขภาพของสาธารณะ( Public health) ไม่ใช่สุขภาพส่วนบุคคล( Individual Health )   ตัวอย่างในเรื่องการห้ามการสูบบุหรี่ ทำให้เกิดความเข้าใจและขยายไปสู่การควบคุมเรื่อง การควบคุมอุบัติเหตุ  เรื่องยาเสพติด   และความท้าทายที่สำคัญคือเรื่องความไม่เท่าเทียม (Inequity) ในด้านสุขภาพ ซึ่งการให้สุขศึกษาอย่างเดียวจะไม่สามารถที่บรรลุผลลัพธ์ทางสุขภาพที่เกิดจากการไม่เท่าเทียมได้

Education program ไม่ประสบความสำเร็จในอดีต เนื่องจากเน้นการให้ความรู้ และความเชื่อส่วนบุคคลถึงปัจจับเสี่ยงต่อโรคต่างๆ โดยหวังผลสู่การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมส่วนบุคคลที่จะหลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยงด้งกล่าว  โดยไม่ได้คิดว่า ศักยภาพของการให้สุขศึกษานั้นไม่ใช่หวังผลเฉพาะตัวบุคคล แต่มันเป็น public health action ที่สามารถเปลี่ยนแปลงสังคมได้  บทเรียนที่ได้จากความไม่ประสบผลสำเร็จในอดีต คือการมองสุขภาพในมิติส่วนบุคคล ทำให้การวิเคราะห์สาเหตุแบบง่ายเกินไป ไม่ครอบคลุมบริบททั้งหมด และการตั้งเครื่องชี้วัดที่ไม่เหมาะสมที่จะไปวัด outcome (ไปวัด Health  outcome ไม่ได้ไปวัด Health promotion outcome)

Health Literacy as the Health promotion outcome ปัจจุบันได้สนใจในการวิเคราะห์เกี่ยวกับปัจจัยกำหนดสุขภาพ และการให้นิยามผลลัพธ์ที่เกี่ยวกับ กิจกรรมการส่งเสริมสุขภาพ (Health promotion Activity) Health Promotion outcome model นี้ (Nutbeam 1996) ได้ลำดับชั้นของผลลัพธ์ในระดับต่างๆ เพื่อให้เห็นความสัมพันธ์ระหว่าง Health Promotion action กับ Determinant of health และต่อเนื่องไปถึง Health and social outcome ในท้ายที่สุด โดย Health promotion outcome นั้นเป็นตัวที่อยู่ตรงกลางระหว่าง Health promotion action กับ Intermediate Health outcome ซึ่งจะอธิบายหัวข้อต่างๆใน Model ได้ดังนี้

  1. Social Outcome and Health Outcome ประกอบด้วย
    1. Social Outcome ได้แก่  Quality of Life , Equity , Functional Independency.
    2. Health Outcome ได้แก่  Reduce morbidity disability , Avoidable mortality
  2. Intemediate Health outcome (Modifiable determinant of health)  คือปัจจัยที่จะเป็นตัวกำหนด หรือไปสู่ ผลลัพธ์ของ Social & Health outcome  ได้แก่
    1. Personal behaviors เช่น การสูบบุหรี่ ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอร์ การติดยาเสพติด การเลือกรับประทานอาหารที่เป็นประโยชน์ และการออกกำลัง ซึ่งปัจจัยดังกล่าวส่งผลต่อการเพิ่มหรือลดความเสี่ยงต่อสุขภาพได้   ซึ่งปัจจัยทั้งหมดรวมเรียกว่า Healthy Lifestyle
    2. Effective health Services  การเข้าถึงบริการสาธารณสุขที่มีประสิทธิภาพ ถือเป็นปัจจัยกำหนดสุขภาพ เช่นบริการส่งเสริมสุขภาพ การเข้าถึงระบบบริการสุขภาพที่มีคุณภาพ และปลอดภัยเป็นต้น
    3. Healthy Environment คือสภาวะทางสิ่งแวดล้อม เศรษฐกิจ สังคม ซึ่งจะมีผลทั้งโดยตรงต่อสุขภาพ เช่นสิ่งแวดล้อมที่ปลอดภัย หรือส่งผลทางอ้อมไปสนับสนุนให้เกิด Healty Lifestyle  เช่นสิ่งแวดล้อมที่ทำให้เข้าถึงบุหรี่ เครื่องดื่มแอลกฮอร์ ยาเสพติด อาหารที่เป็นประโยชน์ การออกกำลังกาย หรือการเข้าถึงระบบบริการสุขภาพได้ง่ายหรือยากขึ้นเป็นต้น
  3. Health promotion outcome (intervention impact mesures )  คือปัจจัยส่วนบุคคล สังคม และปัจจัยเชิงโครงสร้าง ซึ่งสามารถปรับเปลี่ยนเพื่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของปัจจัยกำหนดสุขภาพ (ซึ่งก็คือ intremediate health outcome)  Health promotion outcome ได้แก่
    1. Health literacy หมายถึง ทักษะส่วนบุคคลทางด้านปัญญาและสังคม ซึ่งเป็นตัวกำหนดความสามารถของบุคคลในการเข้าถึง เข้าใจ และใช้ข้อมูลเพื่อที่จะส่งเสริมหรือธำรงไว้ซึ่งสุขภาพดี  Health Literacy เป็นผลลัพธ์ของการให้การศึกษะ โดย outcome ดังกล่าวรวมถึงการพัฒนาความรู้และความเข้าใจปัจจัยกำหนดสุขภาพ รวมถึงทัศนคติหรือแรงจูงที่จะส่งผลต่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ รวมถึงการเพิ่ม self efficacy ในเรื่องใดเรื่องหนึ่งที่จะส่งผลต่อสุขภาพ  กล่าวโดยสรุป Health Literacy คือ ผลลัพธ์ของกิจกรรมการให้สุขศึกษา (Health Education activities)
    2. Social Action & Influence  คือผลลัพธ์จากความพยายามที่จะส่งเสริมให้เกิดการกระทำหรือการควบคุม ปัจจัยกำหนดสุขภาพ ของ กลุ่มทางสังคม(Social group)  ตัววัดได้แก่ community participation ,community empowerment,social norm,Public opinion
    3. Healthy public policy and organization practice  คือ ผลลัพธ์จากความพยายามที่จะเอาชนะข้อจำกัดเชิงโครงสร้างที่ขัดขวางเกิดมีสุขภาพดี เช่น ผลจากการ Lobby และการทำ Public advocacy อย่างมีประสิทธิภาพทำให้ผ่านกฎหมายการควบคุมการสูบบุหรี่ เป็นต้น ตัววัดได้แก่ Policy statement ,legislation,regulation,resource allocation,organization practice
  4. Health promotion action   โปรแกรมการส่งเสริมสุขภาพต้องประกอบ 3 เรื่องนี้ โดยบูรณาการการดำเนินการไปด้วยกัน เช่น โปรแกรมในเรื่องการส่งเสริมในเรื่อง Healty Eating ต้องบูรณาการ Health promotion activities ทั้ง 3 เรื่องไปด้วยกันดังนี้
    1. Health Education  การให้ความรู้ในเรื่อง อาหาร 5 หมู่  การพัฒนาทักษะในการเตรียมอาหารและการเลือกอาหารที่มีประโยชน์  กิจกรรมการให้สุขศึกษา เช่น patient education ,School education, broadcast media and print media communication.
    2. Social Mobiliztion   การดำเนินการเพื่อพัฒนาการเข้าถึงอาหารที่มีประโยชน์ตลอดห่วงโซ่อาหาร   การให้เกิดอาหารกลางวันในเด็กนักเรียนโดยเฉพาะในพื้นที่ที่ห่างไกล ให้ได้อาหารเพียงพอทั้งด้านปริมาณและคุณภาพภายในโรงเรียน  เช่น Community development ,group facilitation, targeted mass media communication.
    3. Advocay  ในที่นี้เน้นการให้ข้อเสนอแนะเชิงนโยบายหรือเชิงมาตรการต่อ  Policy Maker ในส่วนของการเมืองและข้าราชการประจำทั้งในระดับส่วนกลาง ส่วนภูมิภาคและส่วนท้องถิ่น  (Lobbying  political organization and activism ) , การเสนอแนะเพื่อแก้ปัญหาความเฉื่อยเนือยหรือความล่าช้าของระบบการบริหารจัดการแบบราชการที่มีลำดับขั้นของการบังคับบัญชา (overcoming bureaucratic inertia)

What is Health Literacy   มีการพูดถึง Health litaracy เมื่อ 30 ปีก่อน ใน USA โดยได้กล่าวถึงความสัมพันธ์ของระดับ Literacy ของผู้ป่วย กับความสามารถในการอ่านฉลากยา และการมารับการติดตามการรักษา  ซึ่งตรงกับความหมายของ Functional Literacy  ซึ่งก็คือความสามารถในการประยุกต์ใช้ literacy skill ในการใช้ข้อมูลเกี่ยวกับสุขภาพ  เช่น ใบสั่งยา การอ่านฉลากยา  การมาโรงพยาบาลตามนัดหมาย  และความสามารถในการดูแลตนเองที่บ้านตามคำแนะนำของแพทย์ เป็นต้น (Parker et al 1995) ผลการวิจัยสรุปได้ว่า Poor functional health literacy ทำให้เกิดอุปสรรคต่อการให้ความรู้เกี่ยวกับโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง และอาจจะส่งผลให้ต้นทุนการรักษาสูงขึ้น เนื่องจากการรับประทานยาไม่ถูกต้อง

การนิยาม Health literacy ตามความหมายแคบเพียง Functional Health literacy หรือทักษะในการอ่านออกเขียนได้เพื่อใช้ประกอบชีวิตประจำวันเท่านั้น ทำให้ไม่ทราบเป้าหมายที่แท้จริงของ Health literacy  ตามนิยามตามความหมายกว้าง ซึ่งรวมถึง interactive & critical Health literacy ด้วย   Health Literacy แบ่งได้เป็น 3 ประเภท ได้แก่

  1. Functional Literacy  ทักษะพื้นฐานในการอ่านออก เขียนได้ เพื่อสามารถที่จะดำเนินชีวิตประจำวันได้อย่างมีประสิทธิภาพ  ซึ่งเป็นความหมายแคบของคำว่า Health Literacy.
  2. Communicative / Interactive Health Literacy  คือทักษะทางปัญญา (Cognitive skill) ขั้นสูงขึ้น และรวมถึงทักษะทางด้านสังคม( social skill)   ทำให้สามารถที่จะดำเนินชีวิตประจำวันทั้งเชิงรุกและเชิงรับอย่างมีประสิทธิภาพ  สามารถที่จะสกัดความรู้จากข้อมูลข่าวสารที่ได้รับมา   และสามารถที่จะนิยามความหมายจากแหล่งข้อมูลที่หลากหลายได้ รวมถึงการประยุกต์ใช้ข้อมูลข่าวสารที่ได้มาใหม่ เพื่อปรับให้เข้ากับสถานการณ์ใหม่ได้
  3. Critical Health Literacy คือทักษะทางปัญญาขั้นสูงและซับซ้อน ร่วมกับทักษะทางด้านสังคม ในการวิเคราะห์ข้อมูลข่าวสารได้อย่างลึกในเชิงวิพากษ์วิจารณ์ (critial analysis)  และสามารถที่จะประยุกต์ใช้ข้อมูลข่าวสารในการควบคุมเหตุการณ์หรือสถานการณ์ต่างๆได้

ระดับของ Health Literacy จะส่งผลต่อระดับของการใช้ข้อมูลข่าวสารเพื่อการจัดการตนเอง และระดับของการเสริมพลังให้กับบุคคล  ซึ่งความก้าวหน้าของระดับ Health Literacy ไม่ได้ขึ้นกับทักษะทางด้านปัญญาเพียงอย่างเดียว แต่ขึ้นกับการเนื้อหา (content) และวิธี (method) การได้รับข้อมูลข่าวสารและการสื่อสาร อีกทั้งการตอบสนองของผู้รับสื่อ ซึ่งขึ้นกับทักษะด้านปัญญาและสังคม และการรับรู้ความสามารถของตนเอง (self efficacy) ในเนื้อหาหรือประเด็นของข้อมูลข่าวสารที่ได้รับมาด้วย

WHO ได้ให้ความหมายของ Health Literacy ในความหมายที่กว้างกว่า Functional Health Literacy อย่างมาก โดยนิยาม Health Literacy หมายถึง ทักษะทางด้านปัญหาหรือสังคม ที่จะไปกำหนดแรงจูงใจ หรือความสามารถของบุคคลในการ เข้าถึง และเข้าใจข้อมูลข่าวสารที่ได้รับ สามารถที่ประเมิน และประยุกต์ใช้ข้อมูลข่าวสารที่ได้รับมาในการส่งเสริม และธำรงไว้ซึ่งสุขภาพที่ดี    Health literacy ไม่ได้จำกัดเฉพาะการอ่านและเข้าใจฉลากยา หรือการมารับการรักษาตามนัดของแพทย์ การที่จะให้ประชาชนมี health literacy  เพื่อให้สามารถใช้ข้อมูลเพื่อสุขภาพที่ดีได้ จำเป็นต้องได้รับการเสริมพลัง (empowerment)

ได้กล่าวมาก่อนหน้าแล้วว่า Health Literacy เป็นผลลัพธ์จาก Health Education เมื่อความหมายของ Health literacy ได้ขยายนิยามไปมากกว่า Functional Health Literacy ขอบเขตของ Health Education ก็ต้องถูกขยายขอบเขตของความหมายตามไปด้วย Health education ต้องให้ได้ทั้งประโยชน์ส่วนบุคคล (personal benefit) และประโยชน์ต่อสังคม (Social benefit) และต้องรวมในเรื่อง Education และ Communication ไปด้วยกัน ทั้งในส่วนทีเป็น Content และ ส่วนที่เป็น method ในส่วนของ Content ของ Health education ต้องทุ่มเทความพยายามในการพัฒนาความรู้ และความเข้าใจ และต้องไม่จำกัดเฉพาะการปรับเปลี่ยนทัศนคติหรือพฤติกรรมส่วนบุคคล หรือการใช้ระบบบริการสาธารณสุขเท่านั้น การให้สุขศึกษาต้องขยายไปสู่การสร้างความตระหนักว่า ปัจจัยกำหนดสุขภาพทางด้านเศรษฐกิจ สังคม และสิ่งแวดล้อม ส่งผลต่อสุขภาพ ซึ่งจำเป็นต้องเกิดการปรับเปลี่ยนทั้งด้านส่วนบุคคล และปัจจัยกำหนดสุขภาพเหล่านั้นไปด้วยกัน และการมี health literacy (ตามความหมายของ WHO หรือตามความหมายกว้าง) จะส่งผลต่อสังคมและประชาชนในวงกว้าง และส่งผลต่อการเพิ่มประสิทธิภาพของ Community action for health เกิดการพัฒนาทุนทางสังคม (Social capital) ที่จะส่งผลต่อสุขภาพ ในส่วนของ Method ของ Health education and communication นับเป็นประเด็นที่ท้าทาย การพัฒนาการสื่อสารที่จะเพิ่ม interaction , participation จนสามารถที่จะวิเคราะห์ สังเคราะห์ข้อมูลในเชิงวิพากษ์ได้ (Critical analysis) การจะเกิด Critical conscious ได้ จำเป็นต้องยกระดับ literacy จาก Functional มาเป็น Interactive และจาก interactive มาเป็น Critital Health literacy ซึ่ง Functional health literacy มาจากพื้นฐานการอ่านออกเขียนได้ คำนวณเป็น (liteacy & numberacy) แต่การแตกฉานในการอ่านออกเขียนได้ และคำนวญเป็น ไม่ได้รับประกันว่าจะเกิด critical health literacy ฉะนั้นจึงเป็นประเด็นที่ท้าทายของ Health education & communication ในศตวรรษที่ 21 ว่าจะทำอย่างไรเพื่อให้เกิดประสิทธิภาพทั้งด้าน content & method เพื่อที่จะเสริมพลังให้ประชาชนไปสู่ Critical health literacy. ยกระดับการปรับเปลี่ยนจาก personal benefit มาสู่การปรับเปลี่ยนเพื่อให้ได้ทั้ง personal และ population and social benefit.

A Model of Health Literacy

  1. ระดับที่ 1 Function Liteacy   ซึ่งเป็น outcome ของ Health Education แบบดั้งเดิม ที่เน้นการให้ความจริงเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยง และวิธีการไปรับบริการสาธารณสุข  เป้าหมายของ Functional Health Literacy เพื่อที่จะเพิ่มความรู้เกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยง และเพื่อให้ทราบการไปรับบริการในระบบสาธารณสุข และมีส่วนร่วมในการแผนการรักษาของแพทย์  โดยทั่วไปแล้วจะได้เพียง personal benefit ส่วน public benefit ที่ได้ค่อนข้างน้อย ที่จะมีได้เช่น การมีส่วนร่วมในเรื่องการคัดกรอง หรือการได้รับวัคซีน  วิธีการสื่อสารไม่ได้เน้นการสื่อสาร 2 ทางแบบ interactive  และไม่ได้ทำให้เกิดการพัฒนาทักษะและการจัดการตนเองเพื่อสุขภาพได้  ยกตัวอย่างการให้สุขศึกษาในระดับนี้ คือ การจัดทำแผ่นพับเพื่อให้สุขศึกษา หรือการให้สุขศึกษาแบบดั้งเดิม (Classical Health Education)
  2. ระดับ 2  Interactive Health Literacy  ซึ่งเป็น outcome ของ Health education เมื่อ 20 ปีที่ผ่านมา โดยมีเป้าหมายในการพัฒนาทักษะส่วนบุคคลภายใต้สิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อสุขภาพ   การให้สุขศึกษาในระดับนี้ เพื่อเพิ่มความสามารถที่จะใช้ความรู้อย่างอิสระ เพื่อสร้างแรงจูงใจหรือและความมั่นใจในตนเองว่าสามารถทำตามคำแนะนำได้  ประโยชน์ที่ได้มักเป็น Personal benefit  มากกว่า population benefit  ตัวอย่างของกิจกรรมได้แก่  การให้สุขศึกษาในโรงเรียนเพื่อให้เกิดการพัฒนาทักษะส่วนบุคคลและสังคม โดยหวังผลให้เกิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
  3. ระดับ 3 Critical Health Literacy คือ ผลลัพธ์ของการพัฒนาทักษะทางด้านปัญญาและสังคม การดำเนินการมุ่งเน้นการสนับสนุนกิจกรรมทางด้านสังคมและการเมือง ร่วมกับ กิจกรรมส่วนบุคคล   ตามกรอบแนวคิดนี้ การให้สุขศึกษา ประกอบด้วยการสื่อสารข้อมูล และการพัฒนาทักษะที่จะตรวจสอบความเป็นไปได้ในภาคการเมือง หรือความเป็นไปได้ที่องค์กรจะดำเนินกิจกรรมที่หลากหลายเพื่อจัดการปัจจัยทางด้านเศรษฐกิจ สังคม สิ่งแวดล้อมที่จะมีผลต่อสุขภาพ  Health literacy ในระดับนี้มุ่งเน้นที่ population benefit  ซึ่งจะส่งต่อ Personal benefit อีกต่อหนึ่ง  การให้สุขศึกษาจึงหวังผลต่อการส่งเสริมบุคคลและชุมชนให้สามารถที่จะปรับปรุงปัจจัยกำหนดสุขภาพทางด้านสังคมและสิ่งแวดล้อม

เมื่อพิจารณาความสัมพันธ์ระหว่าง Health Liteacy กับ outcome model  ในรูปที่ 1 จะพบความสัมพันธ์ทั้งในแนวตั้งและแนวนอน  ยกตัวอย่างการมีความสัมพันธ์ในแนวดิ่ง  Health Literacy จะสัมพันธ์กับ Healty lifestyle ในแนวดิ่ง การเพิ่ม health literacy  ทำให้เกิด Healthy lifestyle choice และสนับสนุนการไปรับบริการสุขภาพ และให้ความร่วมมือกับแผนการรักษาของแพทย์  ในแนวนอนนั้น การพัฒนา health literacy จนไปถึงระดับ critical health literacy  จะทำให้ชุมชนมีความสามารถในการพัฒนา social action จนไปสู่ระดับของการกำหนดนโยบายสาธารณะ และเปลี่ยนการปฏิบัติขององค์กร (organization practice) ที่ส่งผลต่อสุขภาพ  ซึ่งโปรแกรมการพัฒนาชุมชนมากมายที่พัฒนาตามแนวทางดังกล่าว จะเห็นได้ว่า Health education ในรูปแบบใหม่ จะมีผลต่อการเปลี่ยนแปลงปัจจัยทางเศรษฐกิจ สังคม และสิ่งแวดล้อมที่มีผลต่อสุขภาพ ซึ่งจะมีผลต่อสุขภาพของทุกคนในชุมชน

สรุป

  1. Health Literacy เป็น Concept ทั้งใหม่และเรื่องเก่าอยู่ในตัว   Education for health แบบ interactive เพื่อไปสู่ Critical Health Literacy  นั้นไม่ใช่เรื่องใหม่ และเป็นส่วนที่อยู่ในแผนงานที่เกี่ยวกับ social mobilization มาเป็นเวลาหลายปีแล้ว  ซึ่งมีตัวอย่างของการทำ social mobilization ในกลุ่มด้อยโอกาสต่างๆทั้งในประเทศพัฒนาและประเทศกำลังพัฒนา  โดยไปแก้สาเหตุรากเหง้าด้านการศึกษา
  2. เป็นเรื่องที่น่าผิดหวัง ที่ไม่ได้ใช้ศักยภาพของ Health Education  สำหรับเป็นเครื่องมือเพื่อเปลี่ยนแปลงสังคม หรือให้ภาคการเมืองสร้างนโยบายสาธารณะ หรือเปลี่ยนแนวปฏิบัติขององค์กรเพื่อสุขภาพ ซึ่งส่วนนี้มีการดำเนินการน้อยมาก จนเกือบจะหายไปสำหรับการส่งเสริมสุขภาพ  จึงควรที่จะพุ่งความสนใจในเรื่อง ผลกระทบของนโยบายสาธารณะต่อสุขภาพ และความจำเป็นในการที่ต้องสร้างสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อสุขภาพ  
  3. การส่งเสริมสุขภาพ ซึ่งต้อง Work on หรือ work to the people มากกว่าที่จะ work by หรือ work with the people และ Health education แบบดั้งเดิม ก็จำกัดตัวเองเพียงเพื่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมส่วนบุคคล หรือการไปใช้บริการในระบบบริการสาธารณสุขเท่านั้น
  4. เป็นเรื่องที่ท้าทายสำหรับ health education ในศตวรรษที่ 21 ที่ต้องเพิ่มทั้งสาระและวิธีการ เพื่อพัฒนาประชาชนไปถึงระบบ Critical Health Literacy ไม่ใช่หยุดอยู่แค่ Functional Health Literacy เท่านั้น
  5. การอ่านออกเขียนได้ คำนวญเป็น (Literacy and numberacy) เป็นพื้นฐานที่สำคัญที่จะนำไปสู่ Health Literacy จึงต้องมีการประสานงานอย่างใกล้ชิดระหว่างภาคการศึกษากับสาธารณสุข  ในระดับนานาชาติ เป็นเรื่องที่ต้องประสานความร่วมมือระหว่าง WHO & Unicef ส่วนในระดับประเทศจำเป็นต้องมีการประสานความร่วมมือระหว่างกระทรวงสาธารณสุขและกระทรวงศึกษาธิการ จนลงไปถึงระดับพื้นที่
  6. เพื่อให้บรรลุ health literacy ตามนิยามของ WHO  กระบวนการ Health Education ในศตวรรษที่ 21 ต้องแตกต่างจาก Health education ดั้งเดิมที่เคยทำมา ทั้ง Content & Method  โดยต้องขยายขอบเขตของ content และใช้ method ใหม่ๆในการสื่อสาร เพื่อให้ครอบคลุมกลุ่มเป้าหมาย และมีการสื่อสาร 2 ทางเพื่อสร้างความเข้าใจในระดับที่สามารถใช้ข้อมูลเพื่อตัดสินเลือกทางเลือกเพื่อสุขภาพ (healthy choice)  ได้ด้วยตนเอง  การพัฒนา Health literacy นั้นต้องเกิดผลลัพธ์ไปถึงระดับ population ไม่ใช่เพียงการส่งข่าวสารทางสุขภาพ เพื่อให้เกิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมส่วนบุคคล และสามารถใช้บริการในระบบบริการสาธารณสุขเท่านั้น  แต่ต้องไปถึงในระดับที่ประชาชนมีความมั่นใจว่าสามารถใช้ข้อมูลและความรู้ ในการตัดสินใจในการเลือกทางเลือกเพื่อสุขภาพได้ด้วยตนเอง และ key word สำหรับในเรื่อง Health liteacy  คือ การเสริมพลังให้ประชาชนและชุมชน เพื่อให้ประชาชนและชุมชนสามารถจัดการตนเองได้  โดยเฉพาะจัดการปัจจัยทางเศรษฐกิจ สังคม การเมือง และสิ่งแวดล้อม ที่เป็นตัวกำหนดสุขภาพ  ซึ่งการแก้ปัญหาเชิงโครงสร้างหรือเชิงระบบ นั้นจำเป็นต้องอาศัยภาคการเมืองในการกำหนดนโยบายสาธารณะ เพื่อแก้ปัญาเชิงโครงสร้าง ซึ่งเกินกว่ามาตรการทางสังคมที่ภาคประชาชนเป็นผู้กำหนด